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重庆市城乡居民医保2016年和2017年普通门诊统筹政策解读

发布人:县人力社保局 发布日期:2016/11/25 来源:本站 浏览:次 字号:

 

重庆市城乡居民医保

2016年和2017年普通门诊统筹政策解读

 

今年以来,我县广大参保群众普遍关心居民医保门诊统筹有关问题,近期有部分乡镇(街道)也在频繁咨询该问题。为消除群众误解,促进我县城乡居民积极缴费参保,现将重庆市居民医保2016年和2017年普通门诊统筹政策作如下解读。

一、参保居民个人缴纳的钱是如何分配和使用的?

根据重庆市居民医保政策规定,从2016年起,参保居民个人缴纳的钱按照两个部分进行分配和使用:一部分钱作为普通门诊定额包干资金,用于普通门诊定额报账;另一部分钱作为普通门诊统筹资金,用于普通门诊统筹报账。2016年和2017年的具体分配方法如下:

(一)2016年参保居民个人缴纳的110元钱,其中有80元返回到本人社保卡账户(即:普通门诊定额包干资金),这80元由参保居民本人、亲属或指定人专属使用;其余30元作为普通门诊统筹资金,供所有参保人员共同使用。

(二)2017年参保居民个人缴纳的140元钱,其中有80元返回到本人医保卡账户(即:普通门诊定额包干资金),这80元由参保居民本人、亲属或指定人专属使用;其余60元作为普通门诊统筹资金,供所有参保人员共同使用。

二、建立普通门诊统筹资金有何目的和作用?

主要有以下三个方面的目的和作用:

(一)贯彻落实国家“保基本、强基层、建机制”的医改方针。建立普通门诊统筹资金,以基层医疗机构为管理平台,积极引导参保人员合理选择就医,促进基层首诊和双向转诊制度落实。即:引导和促进患常见病、慢性病、小病的参保居民优先选择在基层医疗机构就医,充分利用基层医疗机构现有的医疗卫生资源,缓解县级医院和各级大医院的就医压力,减轻老百姓的看病就医负担,有效解决看病难看病贵的问题。

(二)进一步体现合作医疗“互助共济”精神。我国合作医疗的最大特点就是充分体现互助共济精神,即:当自己不生病不报账时,自己作贡献,生病报账的人受益;当自己生病报账时,不生病不报账的人作贡献,自己受益。其道理就如同一方有难,八方支援别人有难,自己支援;自己有难,别人支援。我市居民医保建立普通门诊统筹资金,实行普通门诊统筹报账,就是要进一步体现合作医疗互助共济精神。

(三)进一步提高医保资金的使用效率,促进医保基金作用“最大化”。重庆市居民医保自2013年全面实行市级统筹以来,普通门诊定额包干资金的使用率不高,发挥的作用没有最大化。建立普通门诊统筹资金,实行普通门诊统筹报账,可以进一步提高医保资金的使用效率,更好地、更大地发挥医保基金作用。

三、普通门诊统筹资金与普通门诊定额包干资金有何区别?

(一)使用对象不同

1.普通门诊定额包干资金:由参保人本人、亲属或指定人专属使用,即:其他人员无权使用。

2.普通门诊统筹资金:由所有参保人员共同使用,即:所有参保人员都有权使用。

(二)报销范围不同

1.普通门诊定额包干资金:在本市内医保定点服务机构看病就医后均可报账使用。

2.普通门诊统筹资金:只能在本市内医保定点的基层医疗机构(指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站和一级及以下的社会办医医疗机构,下同普通门诊看病就医后报账使用。

(三)报销内容和比例不同

1.普通门诊定额包干资金:发生的医药费用按100%的比例报销,报完本人社保卡账户内资金为止。

2.普通门诊统筹资金:医保目录内(报销政策内)的医药费用按60%的比例报销,报完普通门诊统筹账户限额为止。

(四)使用的有效期限不同

1.普通门诊定额包干资金:对于每年都连续参保的人员,当年未使用的余额、历年累计结余的余额均可跨年度结转和使用。对于没有连续缴费参保的人员,由于普通门诊定额包干资金属于居民医保基金,不属于个人所有,参保人员只有使用权而无所有权,因此当年未使用完的、历年累计结余的普通门诊定额包干资金均不再结转和使用。

2.普通门诊统筹资金:对于参保居民个人而言,普通门诊统筹资金只在参保的当年内有效。当年没有用的普通门诊统筹账户资金不能跨年度结转和使用。

四、如何报销普通门诊统筹资金?报销限额是多少?

(一)2016年,参保人员在本市内医保定点的基层医疗机构普通门诊看病就医后,可按政策规定报销普通门诊统筹资金,2016年的报销限额为50 /人。2016年年初我市已为每一个参保居民建立了居民医保普通门诊统筹账户(也在医保卡里面),2016年的统筹账户限额为50 /人。

(二)2017年,参保人员在市内医保定点的基层医疗机构普通门诊看病就医后,可按政策规定报销普通门诊统筹资金。2017年的报销限额分为两种情况:一是参保人员在自己选择的定点基层医疗机构普通门诊看病就医后,最多可报100/·年;二是参保人没有选择定点基层医疗机构,但在基层医疗机构普通门诊看病就医,最多只能报60/·年。

五、报销普通门诊统筹资金,如何选择定点基层医疗机构?

(一)选择和确立定点关系。参保居民按照就近、方便、自愿、遵从就医习惯等原则,由本人或其委托代理人在本市范围内医保协议基层医疗机构中,自主选择1个基层医疗机构作为本人普通门诊统筹报账的定点医疗机构(每年只能选择1个)。选择确定后,由参保人或其委托代理人签字确认(无法书写姓名的人员可以按拇指印代替),由被选择的定点医疗机构负责做好登记、在居民医保系统中维护相关信息等工作。

(二)定点期限。定点期限为1年(即:每年度的11日至1231日),定点期满后,未办理变更的自动续期。

(三)变更定点关系。参保居民如需变更定点的基层医疗机构,每年可变更1次,变更后的定点基层医疗机构从办理成功的次年11日起生效。变更生效后,前一个定点关系自动终止。

六、报销普通门诊统筹资金对报销普通门诊定额包干资金有何影响?

参保居民报销普通门诊统筹资金(普通门诊统筹账户的可使用资金)和报销普通门诊定额包干资金(本人社保卡账户的可使用资金)的顺序为:先报销普通门诊统筹账户的可使用资金,后报销普通门诊定额账户的可使用资金。因此,报销普通门诊统筹资金对报销普通门诊定额包干资金无任何影响。

七、参加一档、二档与报销普通门诊统筹资金有何区别?

2016年、2017年参加居民医保一档、二档的人员,报销普通门诊统筹资金无任何区别。2016年参加居民医保二档(个人缴费280元)和2017年参加居民医保二档(个人缴费350元)的人员,返回到本人社保卡普通门诊定额账户的可使用金额均为80元,其普通门诊统筹账户可使用限额及相关要求与参加一档的人员完全相同。

 

 

 

石柱土家族自治县社会保险局

                                                                   20161124